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醫療事故賠償協議書怎么寫

2023-04-29 08:32:37 來源：法問網

醫療事故賠償協議書怎么寫


(相關資料圖)

醫療事故賠償協議書

甲方：_______________(醫療機構)

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名：年齡：性別：籍貫：住址：

身份證號：住院號：

疾病診斷：

治療結果：

二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：

三、醫療事故原因：

四、賠償數額

1、醫療費：元；

2、誤工費：元；

3、住院伙食補助費：元；

4、陪護費：元；

5、殘疾生活補助費：元；

6、殘疾用具費：元；

7、喪葬費：元；

8、被撫養人生活費：元；

9、交通費：元；

10、住宿費：元；

11、精神損害撫慰金：元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：元(不超過2人)

合計：元

五、賠償款給付時間：

六、違約責任：

七、其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理：

3、其他事項：

八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：年月日日期：年月日

見證人：

日期：年月日

注：具體條款根據不同情況可以增減。

如果還有其他疑問，歡迎來律霸網咨詢專業的律師團隊。

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